| Cognome e nome: |
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| Indirizzo Email: |
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| Data di nascita (gg/mm/aaaa): |
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| Indirizzo (Via/Piazza, numero, CAP): |
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| Cittą: |
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| Numero di telefono: |
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| Numero di cellulare: |
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| Brevetto per:: |
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| Rilasciato da:: |
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GENERALITA' INFORTUNATO
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| Cognome e nome infortunato: |
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| Etą presunta: |
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| Indirizzo (Via/Piazza, numero, CAP): |
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| Cittą: |
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| Numero di telefono: |
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| Numero di cellulare: |
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Descrizione del salvataggio
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| Localitą del Salvataggio: |
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| Provincia Localitą Salvataggio: |
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| Ambiente del Salvataggio: |
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| Nome impianto balneare: |
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| Data del salvataggio: |
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| Ora del salvataggio: |
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| Cause che hanno determinato l'incidente: |
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| Modalitą del soccorso, il tempo intercorso, se vi č stata R.C.P., trauma, se e come e dove č stato trasportato l'infortunato, ausilii medicali utilzzati.: |
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| Indicazione delle eventuali complicazioni sopravvenute dopo la rianimazione, specie in caso di presenza del medico e dei mezzi di soccorso intervenuti: |
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| Trascrizione di quanto detto dall'infortunato dopo la rianimazione e/o eventuale rifiuto di assistenza e dichiarazioni dell'infortunato: |
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| Altro: |
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| Numero di eventuali testimoni presenti al salvataggio: |
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GENERALITA' TESTIMONE 1
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| Cognome e nome testimone 1: |
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| Data di nascita (gg/mm/aaaa): |
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| Indirizzo (Via/Piazza, numero, CAP): |
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| Cittą: |
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| Numero di telefono: |
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GENERALITA' TESTIMONE 2
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| Cognome e nome testimone 2: |
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| Data di nascita (gg/mm/aaaa): |
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| Indirizzo (Via/Piazza, numero, CAP): |
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| Cittą: |
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| Numero di telefono: |
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| Esito finale: |
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| Note: |
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Inviando tale segnalazione acconsento al trattamento
dei dati personali in base alla Legge 196/2003
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