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Societą Nazionale di Salvamento - Sezione di Verona
Verbale di incidente in acqua


Compila con cura questo modulo!
Avrai l'occasione di segnalare al Direttivo Provinciale la tua azione!

Generalitą del soccorritore

Cognome e nome:
Indirizzo Email:
Data di nascita (gg/mm/aaaa):
Indirizzo (Via/Piazza, numero, CAP):
Cittą:
Numero di telefono:
Numero di cellulare:
Brevetto per::
Rilasciato da::

GENERALITA' INFORTUNATO

Cognome e nome infortunato:
Etą presunta:
Indirizzo (Via/Piazza, numero, CAP):
Cittą:
Numero di telefono:
Numero di cellulare:

Descrizione del salvataggio

Localitą del Salvataggio:
Provincia Localitą Salvataggio:
Ambiente del Salvataggio:
Nome impianto balneare:
Data del salvataggio:
Ora del salvataggio:
Cause che hanno determinato l'incidente:
Modalitą del soccorso, il tempo intercorso, se vi č stata R.C.P., trauma, se e come e dove č stato trasportato l'infortunato, ausilii medicali utilzzati.:
Indicazione delle eventuali complicazioni sopravvenute dopo la rianimazione, specie in caso di presenza del medico e dei mezzi di soccorso intervenuti:
Trascrizione di quanto detto dall'infortunato dopo la rianimazione e/o eventuale rifiuto di assistenza e dichiarazioni dell'infortunato:
Altro:
Numero di eventuali testimoni presenti al salvataggio:

GENERALITA' TESTIMONE 1

Cognome e nome testimone 1:
Data di nascita (gg/mm/aaaa):
Indirizzo (Via/Piazza, numero, CAP):
Cittą:
Numero di telefono:

GENERALITA' TESTIMONE 2

Cognome e nome testimone 2:
Data di nascita (gg/mm/aaaa):
Indirizzo (Via/Piazza, numero, CAP):
Cittą:
Numero di telefono:

Esito finale:
Note:
Inviando tale segnalazione acconsento al trattamento
dei dati personali in base alla Legge 196/2003




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